※*は必須項目です。 ■お名前 * ■性別 * 男性女性 ■メールアドレス * ■電話番号 * ■ご住所 * ■生年月日* 19401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■年齢* 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100歳 ■体重* 101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150kg ■身長* 101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230cm ■現在までに何らかの疾患がありますか?* ①ある②特にない ※「①ある」と答えた方 ■疾患名 ■薬名称 ■アレルギー性鼻炎(花粉症)ですか?* ①はい②いいえ ■薬や化粧品、食べ物によるアレルギー症状や副作用を起こした事はありますか?* ①はい②いいえ ■会社や学校で最後に健康診断を受けたのはいつですか?* 1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950その他年前 ■血液、血液検査、心電図検査で異常はありましたか?* ①あり②なし ■兄弟、両親、祖父母、叔父叔母等の親戚の中で薄毛・脱毛の方はいらっしゃいますか?* ①はい②いいえ ■いつ頃から脱毛・薄毛が気になり始めましたか?* ■気になる箇所はどちらですか?* ■たばこは一日何本吸いますか?* 01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950その他本/日 ■体毛は急に増えていませんか?* ①増えた②増えてない ■過去に薄毛・脱毛に関して、個人輸入や専門のところで相談・治療を受けたことがありますか?* ①あり②なし ■アルコール類の摂取はありますか?* ①飲む②飲まない ■喫煙の習慣はありますか?* ①あり②吸わない ■ストレスは溜まりやすいですか?* ①はい②いいえ ■食事はバランスよく食べられていますか?* ①はい②いいえ ■頭皮の状態はどうですか?* ①脂性②特に特徴はない③乾燥 ■自宅で何か発毛・脱毛対策をしていますか?(具体的に記入してください)* ■シャンプーは何を使っていますか?(具体的な商品名を記入してください)* ■育毛剤を現在使用中又は、ご使用経験はありますか?* ①はい②いいえ ■整髪料は毎日使用していますか?* ①はい②いいえ ■ご希望の治療* ①予防②進行抑制③現状維持・発毛 ■当院にご来院されたきっかけは?* ①知人の紹介②SNS・広告・マップ・その他③自社ホームページ ■当院を選んで頂いた理由を教えてください。 ■メッセージ本文 (任意)